Anmälan till Jubileumsloppet 2008

Personnummer: (endast 6 siffror )

Förnamn:

Efternamn:

Gata:

Postnummer:

Postadress:

E-post adress:


Jag betalar via postgiro 39 62 21-4

Jag betalar via bankgiro 5659-2546

Obs! Anmälan är giltig först efter inbetalning. Inbetalning skall göras sennast 7/5.
på på Postgiro 39 62 21-4 eller Bankgiro 5659-2546.